典型病例：治疗后进展的mCRPC患者，因这个药物而显著获益！丨即刻选“泽”，获益良多

Posted 2021-04-11 医学界肿瘤频道

无论患者是被确诊为高危mHSPC还是mCRPC，均需第一时间采取新型内分泌治疗，以使其更大获益。

病例一览

 

▍病史介绍

 

60岁男性患者，主诉“进行性排尿困难6个月”。

 

现病史：6个月前无明显诱因出现排尿困难、尿线细而无力、射程短，未系统检查治疗，之后逐渐加重。2016年10月26日就诊于我院（济宁市第一人民医院）。

 

既往史：高血压病史10年，最高180/110mmHg，自服药物控制。

 

家族史：兄弟5人健康，父亲患前列腺癌。余无殊。

 

▍检查结果

 

总前列腺特异抗原（tPSA）：＞100ng/ml；

游离PSA（fPSA）：＞50ng/ml。

 

B超检查：前列腺不规则增大，4.8cm×3.8cm，左右叶膀胱内突出；实质回声均匀；残余尿量160ml（图1）。

 

图1 B超结果

 

前列腺MRI：前列腺占位性病变，前列腺癌并累及膀胱壁、精囊腺，左侧耻骨、坐骨及淋巴结转移，直肠受侵可能（图2）。

 

图 2 MRI结果

 

ECT：左侧第六前肋、第七后肋、脊柱、左侧髂骨、髋关节及双侧耻骨多发放射性分布不同程度增高（图3）。诊断：全身多发骨代谢异常增高，考虑多发骨转移可能性大，建议治疗后复查。

 

图 3 ECT 结果

 

病理结果：如图4。

 

图 4   病理结果

 

▍临床诊断

 

• 前列腺癌并腰椎及骨盆转移；

• 分期：T4N1M1b，Gleason 4+5=9；

• 危险因素等级：高危。

 

▍治疗经过

 

第一阶段：

综合分析后，决定采取内分泌治疗。2016年11月开始最大限度雄激素阻断治疗（MAB），包括戈舍瑞林10.8mg，1次/12周，以及比卡鲁胺50mg，po qd。

 

2017年2月7日门诊复查，行前列腺MRI检查示前列腺癌病灶较前缩小（图5）。

 

图 5   复查 MRI结果

 

内分泌治疗起初卓有成效，患者PSA由10.98ng/ml（2016年11月30日）降至0.469ng/ml（2017年2月7日）。但4个月后复查PSA即开始升高，并于2017年9月13日升至2.76ng/ml，意味着患者出现持续内分泌治疗下的PSA进展，病情从先前的转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）进入转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）阶段（图6）。

 

图 6 MAB 治疗后 PSA 变化曲线

 

第二阶段：

自此对治疗方案进行调整，在去势治疗（ADT）基础上，为患者使用新型内分泌治疗药物、雄激素生物合成抑制剂原研阿比特龙。方案为：戈舍瑞林（10.8mg，1次/12周）+阿比特龙（1000mg，po qd）+泼尼松龙（5mg，bid qd）。

 

改用阿比特龙治疗后，患者情况明显好转。PSA自2.76ng/ml迅速下降至0.087ng/ml，随后继续下降，始终保持在0.02ng/ml以内，最后几次复查甚至只有0.003ng/ml；睾酮也显著下降，从0.086ng/ml骤降至0.09ng/ml，并稳定保持在0.09ng/ml以内（图7）。

 

图 7   患者自开始治疗后的睾酮及 P SA 变化曲线

（图1~7来自于大鹏医生的真实病例）

 

病例分析

 

这位患者于2016年10月来我院初诊时，已获明确诊断，即mHSPC，结合外院病理结果可判断为高危mHSPC患者（Gleason4+5=9）。目前临床上普遍认为，这类患者可采取“hitting hard”治疗策略，即“一步到位、重锤猛击”，确诊之初便足量采用更有效的新型内分泌药物如原研阿比特龙来治疗。

 

举世闻名的LATITUDE研究显示，阿比特龙+泼尼松（AAP）+ADT联合治疗，可显著延长高危mHSPC患者的生存期。对比对照组的36.5个月，AAP+ADT组中位总生存期（OS）显著延长到53.3个月，死亡风险降低34%（HR=0.66, 95%CI 0.56-0.78, p＜0.0001）（图8）。

 

图 8  AAP+ADT疗法显著延长中位OS，降低死亡风险

 

此外，AAP+ADT疗法可以显著改善所有次要终点，包括显著延长至疼痛进展、骨相关事件、化疗、后续前列腺癌治疗及PSA进展时间（表1），其药物安全性也令人满意。

 

表1 主要及次要终点结果

   

遗憾的是，在这位患者确诊为高危mHSPC的2016年，阿比特龙的mHSPC适应证尚未在国内获批，因此只能为该患者采取符合当时诊疗规范的MAB疗法。患者病情一度得到控制，然而MAB疗法毕竟存在一定局限，患者最终依然发生PSA进展，PSA升高达2.76ng/ml，转为mCRPC。

 

这时，我们果断为其换用阿比特龙治疗，并看到了立竿见影的疗效：患者PSA及睾酮水平迅速下降，且保持在令人满意的较低水平；同时患者的各种症状都显著改善，生活质量和身心状态均十分理想。

 

这也提示，患者一旦被诊断为mCRPC，医生应第一时间为其应用阿比特龙，以尽快控制症状、降低PSA及睾酮等关键指标、改善生活质量，并延缓其病情进一步进展。

 

主诊专家简介

于大鹏教授

于大鹏，济宁市第一人民医院泌尿外科副主任医师，山东省疼痛研究会第一届泌尿生殖专业委员会委员，山东省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤分会第二届委员会委员，山东省老年学学会遗传与衰老预防保健专业委员会委员，山东省激光医学会泌尿外科专业委员会委员。

专家点评

▍点评1

 

这是一个十分典型的前列腺癌临床病例。患者确诊为高危mHSPC之初，受临床条件等客观限制，只能采取在当时较为有效且受临床广泛认可的MAB疗法，治疗见效一段时间后不可避免地进入mCRPC阶段。此后根据研究证据及指南推荐为患者采用阿比特龙治疗，患者病情显著改善，疗效令人满意。

 

过去，这样的情况并不罕见。但如今，患者有了更多选择。随着阿比特龙的高危mHSPC适应证在国内获批，目前的临床患者一经确诊为高危mHSPC，即可第一时间接受阿比特龙治疗，其疗效及安全性较过去传统疗法均有显著提高，患者进展为mCRPC的时间会被大大推迟。

 

鹿占鹏教授

鹿占鹏，主任医师、教授，济宁市第一人民医院泌尿外科主任，济宁医学会泌尿外科专业委员会主任委员，济宁市中西医结合学会泌尿外科专业委员会主任委员，济宁市抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会主任委员，山东省医师协会泌尿外科医师分会副主任委员，山东省疼痛研究会泌尿生殖专业委员会副主任委员。

▍ 点评2

 

临床观察及研究显示，转移性前列腺癌患者初诊时，大多为mHSPC状态，即对内分泌治疗十分敏感，可从内分泌治疗中充分获益。对于这一阶段的患者，若及时为其采取“hitting hard”治疗策略，患者生存期及生活质量会有较大延长及改善，同时能够尽量避免或延缓向mCRPC阶段进展。

 

尽管这例患者受限于诸多条件，未能第一时间采取阿比特龙治疗，但其在mCRPC阶段接受阿比特龙治疗后依然取得了不错的疗效。在阿比特龙高危mHSPC适应证已获批的今天，更多患者会在确诊后第一时间得到更加安全有效的治疗，这是一个可喜的进步。

 

最后，关于这例患者，还有一些问题需要关注。例如，该患者有前列腺癌家族史，他本人以及尚未发病的几个兄弟是否有必要做基因检测，检测的具体内容又有哪些？值得进一步探讨。

 

肖琳教授

肖琳，主任医师、教授，济宁医学院附属医院泌尿外科副主任，迈阿密大学医学院访问学者，山东省器官移植学会委员，山东抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤分会委员，山东省老年医学会泌尿外科委员会常委，山东省老男医学会男科委员会常委，济宁市医学会泌尿外科分会副主任委员，济宁市中西医结合协会泌尿外科分会副主任委员。

参考文献

[1]Fizazi K, et al. Abiraterone plus Prednisone in Metastatic, Castration-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med. 2017;377:352-60.

[2]Fizazi K, Tran N, Fein L, et al. Abiraterone acetate plus prednisone in patients with newly diagnosed high-risk metastatic castration-sensitive prostate cancer (LATITUDE): final overall survival analysis of a randomised, double-blind, phase 3 trial.[J].Lancet Oncol. 2019 May;20(5):686-700.

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