周芳坚教授刘久敏教授：负重致远，镭-223带来mCRPC患者治疗新选择

Posted 2021-04-11 中国医学论坛报今日肿瘤

近年来，前列腺癌的发病率逐步升高，其发病率现位居我国男性恶性肿瘤的第六位，尽管内分泌治疗、靶向治疗取得了一定的进展，但转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）仍然是临床诊疗的难点。2020年8月，氯化镭223（多菲戈^®，以下简称“镭-223”）获得国家药品监督管理局（NMPA）批准，用于治疗伴症状性骨转移且无已知内脏转移的CRPC患者的治疗。镭-223是一种发射α粒子的放射性药物，研究显示，镭-223可为患者带来有效性、安全性和生活质量的三重获益。为此，本报特别邀请中山大学肿瘤防治中心周芳坚教授和广东省人民医院刘久敏教授共话当前我国前列腺癌诊疗现状，共商前列腺癌骨转移治疗进展，共议镭-223临床应用前景。本文整理访谈精粹与读者共享。

周芳坚教授：多学科协作，精准治疗带来病患获益

周芳坚教授

主任医师、教授

中山大学附属肿瘤医院泌尿外科主任

CSCO理事、CSCO膀胱癌和前列腺癌专委会副主委

中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会副主任

广东省抗癌协会泌尿生殖系肿瘤专委会主委

基于循证，分类施治

根据患者对内分泌去势治疗的反应情况，可将晚期前列腺癌分为激素敏感性前列腺癌（HSPC）和CRPC。去势治疗是mHSPC患者的基础治疗手段，多项临床研究已证实去势治疗联合新型内分泌治疗药物，如雄激素受体阻断剂阿帕他胺、恩杂鲁胺，雄激素合成抑制剂阿比特龙可为高瘤负荷mHSPC患者带来生存获益。

mCRPC患者的治疗一直是临床的研究热点和难点，既往治疗手段有限，传统的多西他赛化疗疗效不甚理想，新型内分泌治疗药物的应用改善了这部分患者的生存。但是，临床实践中，仍有部分患者以股骨头转移为主要临床表现，此时患者的疼痛症状较为明显，镭-223在我国获批上市，为这部分患者提供了新的治疗手段，带来了有效性、安全性和生活质量改善的三重获益。

多学科协作，病患获益

当前，多学科协作（MDT）已成为肿瘤治疗的标准模式，对于前列腺癌骨转移患者，制定治疗策略时应从改善患者生活质量、延长总生存和预防并发症三方面考量。首先，由泌尿外科、内科综合评估患者的一般状态和疾病现状，制定全身治疗决策。第二，对于影响患者生活质量或严重危害健康的骨转移，如脊柱转移影响脊柱的稳定性时，需协同骨科共同商议，加强骨骼的稳定性，预防脊髓压迫导致截瘫等并发症。第三，针对不同程度的骨转移积极治疗，如广泛骨转移，疼痛症状明显时，可使用镭-223或外放射治疗；与此同时需加强骨骼管理，如应用双膦酸盐或地舒单抗治疗。

由此可见，只有综合多学科的力量，因人施治，才能实现延长前列腺癌骨转移患者的生存期、提高生活质量并预防并发症的目标。

精准靶向，前景可期

镭-223已获得NMPA批准用于治疗伴症状性骨转移且无已知内脏转移的CRPC患者的治疗。不同于传统放疗对全身广泛骨转移的治疗作用有限，镭-223可精准靶向作用于骨转移患者的高代谢区，通过局部靶区作用，改善患者疼痛症状，延长总生存，实现治疗目的。当前，镭-223已成为伴症状性骨转移CRPC患者的治疗利器，对于合并内脏转移，且内脏转移可控的患者，镭-223结合全身治疗也能为患者带来获益。需要注意的是，镭-223本质上也是放射性治疗，因此临床应用过程中应加强监管，严格把控使用流程。

总体而言，近年来转移性前列腺癌的治疗进展颇丰，多种新药的研发上市丰富了治疗选择，MDT模式的成熟应用也进一步提高了患者的生存获益，相信未来前列腺癌患者的预后将进一步改善。

刘久敏教授：创新机制，成就理想治疗方案

刘久敏教授

广东省人民医院泌尿外科行政主任

美国Beth Israel Medical Center、UCSF和USC访问学者

第十四届全国职工职业道德建设先进个人称号获得者

广东省医学会泌尿外科微创技术最高荣誉奖（金枪奖）获得者

中国医师协会泌尿外科分会委员

中国医师协会泌尿外科分会肿瘤学组委员

中华医学会泌尿外科分会肿瘤学组委员

广东省泌尿生殖协会泌尿肿瘤学分会主任委员

广东省医学会泌尿外科分会副主任委员

广东省医师协会泌尿外科分会副主任委员

广东省健康管理协会泌尿生殖分会副主任委员

任重道远，mCRPC治疗困境亟待破局

前列腺癌是欧美男性最常见恶性肿瘤之一，近年来，我国前列腺癌的发病率逐年上升，现位居男性恶性肿瘤发病率第六位。不同于欧美国家，我国前列腺癌患者就诊时约2/3已处于中晚期，如何改善这部分患者的预后成为了泌尿外科从事前列腺肿瘤领域医务工作者的重任。

骨部是前列腺癌最常见的转移部位，对于前列腺癌骨转移的患者，需综合肿瘤本身恶性程度、疾病阶段、转移灶情况和患者一般状态进行风险分层。临床上常使用前列腺特异性抗原（PSA）水平、Gleason评分等评估肿瘤的恶性程度；根据内分泌治疗反应，转移性前列腺癌可分为mHSPC和mCRPC两个阶段，其中，mCRPC患者的治疗更加棘手；同时需依据骨转移灶的大小、数量、位置制定不同的治疗决策。

整体而言，前列腺癌骨转移患者的治疗需综合全身抗肿瘤治疗、局部治疗和对症治疗，在治疗前列腺癌的同时，积极开展针对骨转移的治疗。对于转移灶少、mHSPC的患者，去势治疗联合新型内分泌治疗可获得较好的疗效；而肿瘤负荷较大、mCRPC的患者，在去势治疗联合新型内分泌治疗的基础上，可增加靶向治疗药物，并结合最新进展进行治疗。局部治疗方面，应预防骨转移导致的严重并发症，开展相应的手术治疗或放疗。对症治疗包括疼痛管理和以钙剂、维生素D为主的骨营养支持。根据疼痛的严重程度选择不同的止痛药，如轻度疼痛可使用非甾体类抗炎药；中度疼痛可选择阿片类药物；重度疼痛则需使用类似吗啡、芬太尼等药物控制症状。传统的放射性同位素药物如锶-89，通过发射β射线暂时缓解疼痛症状，但对肿瘤缺乏抑制作用，且无法为患者带来生存获益。由此可见，对于症状明显的mCRPC患者，尚缺乏有效的治疗方案。

新药获批，多重获益造福患者

2020年8月，镭-223在我国获批用于临床实践。作为国内临床试验的参与者，结合国外研究数据和参与临床试验的经验感受可以发现，镭-223在控制疼痛、预防并发症的同时，可抑制肿瘤进展，延长患者的总生存。多方面的获益为前文所述mCRPC患者的临床困境带来了希望的曙光，此次适应证的获批主要针对伴症状性骨转移且无已知内脏转移的mCRPC患者，因此，当前这部分人群是主要的治疗优势人群，镭-223联合去势治疗已成为这部分患者理想的治疗手段。

从作用机制分析镭-223的临床优势，首先，镭-223是目前全球唯一获批的发射α粒子的药物，其放射半径小，效用距离在2个细胞内，可精准作用于肿瘤组织，在局部发挥小剂量、长时间的持续内照射治疗，精准的靶向作用保证了显著的抑制肿瘤的疗效。已有临床试验和真实世界研究证实了镭-223可显著延长mCRPC患者的生存期，结合目前镭-223在我国的临床应用，同样可以观察到这一疗效优势。第二，不同于β射线，镭-223的短程内照射作用可避免对邻近正常组织的损伤，且对外界辐射污染风险低，安全性可靠。

综上所述，镭-223为mCRPC患者提供了新的治疗手段，期待未来其在我国临床实践应用，为更多患者带来获益。