强效控制，达罗他胺领衔nmCRPC阻击战

Posted 2021-04-11 CCMTV泌尿频道

前言

2021年2月3日，拜耳公司宣布诺倍戈^®（达罗他胺片）获得国家药品监督管理局（NMPA）批准，适用于治疗有高危转移风险的非转移性去势抵抗性前列腺癌（NM-CRPC）成年患者，为此类患者带来新的治疗选择。

非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）已被证实是前列腺癌进展过程中的一个独立阶段，更是遏制去势抵抗性前列腺癌（CRPC）进展和转移的关键治疗窗。由于既往传统内分泌治疗患者获益有限，新一代雄激素受体（AR）抑制剂诺倍戈^®（达罗他胺片）在中国获批上市，将为我国nmCRPC患者带来更强效的治疗手段，助力临床专家引领中国nmCRPC迈入规范化诊疗新时代。为此，CCMTV临床频道邀请到复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授、北京大学第一医院何志嵩教授和四川大学华西医院魏强教授对nmCRPC的临床诊疗和达罗他胺的临床应用进行深入讲解，切实推动中国nmCRPC实现规范化诊疗目标。

叶定伟 教授

复旦大学附属肿瘤医院副院长、泌尿肿瘤MDT首席专家

上海市泌尿肿瘤研究所所长

复旦大学前列腺肿瘤研究所所长

中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会（CACA-GU）主任委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌专家委员会主任委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）尿路上皮癌专家委员会副主任委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）肾癌专家委员会副主任委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）免疫治疗专家委员会副主任委员

中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组（UCOG）主任委员

中国抗癌协会常务理事、中国临床肿瘤学会常务理事

中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会（CACA-GU）前列腺癌学组组长

NCCN肾癌诊治指南中国版编写组副组长

NCCN前列腺癌、肾癌、膀胱癌亚洲诊治共识专家委员会委员

晚期前列腺癌亚太共识专家委员会委员

上海市医师协会泌尿外科医师分会副会长

前上海市抗癌协会理事长，国科金二审专家

亚太前列腺癌学会（APPS）候任主任委员

亚太冷冻外科学会副会长等

nmCRPC，症状隐匿的高死亡风险阶段，治疗势在必行

2015年，国际指南⁴中首次明确了非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）的定义及诊断标准。nmCRPC特指在维持去势状态下，仅存在前列腺特异性抗原（PSA）持续升高，但尚未出现传统影像学（骨扫描、CT、MRI等）确认的远处转移的阶段。虽然前列腺癌在未发生转移时，患者通常没有自觉症状且生活质量良好，但研究显示，nmCRPC患者每年的疾病进展风险为34%，全因死亡风险为16%，位居前列腺癌病程各阶段第二位，仅次于转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）¹。

对于nmCRPC，PSA倍增时间（PSADT）即PSA水平倍增所需的时间，已被证实是预后的独立预测因子。权威指南^2-5将“PSADT≤10个月”定义为高危转移风险。研究显示，PSADT≤10个月的nmCRPC患者骨转移风险为＞10个月的12倍（OR=12.1，95%CI 3.59-40.54；p<0.0001），死亡风险为≥10个月的4倍（OR=3.98，95%CI 1.58-10.01；p=0.034）⁶。

综上，nmCRPC患者虽然没有自觉症状，但全因死亡和疾病进展风险已经明显升高，临床上应积极加强根治术后前列腺癌患者规律随访。因此对于nmCRPC患者需延缓转移，延长生存，维持良好的生活质量。

何志嵩 教授

北京大学泌尿外科研究所副所长

北京大学第一医院泌尿外科主任

中国临床肿瘤学会（CSCO）理事会理事

中国临床肿瘤学会尿路上皮癌专委会主任委员

中国临床肿瘤学会前列腺癌专委会副主任委员

中国临床肿瘤学会肾癌专业委员会委员

中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会常务委员

中华医学会泌尿外科分会肿瘤学组委员

中国医师协会整合医学医师分会整合泌尿外科专业委员会副主任委员

中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科分会委员

北京医学会泌尿外科分会委员

北京医师协会泌尿外科专科医师分会常务理事

北京郭应禄泌尿外科发展基金会理事长

《中华泌尿外科杂志》编委

《现代泌尿外科杂志》编委

《中华医学杂志》特邀审稿专家

《中华解剖与临床杂志》特邀审稿专家

《中华临床医师杂志》特邀审稿专家

《Journal of Clinical Oncology》中文版泌尿男生殖系肿瘤专刊编委

单纯ADT治疗难以遏制nmCRPC进展

前列腺癌的常规治疗是通过雄激素剥夺疗法（ADT）降低患者体内雄激素水平，实现疾病控制。但几乎所有晚期前列腺癌患者在接受内分泌治疗后都会进展为去势抵抗性前列腺癌（CRPC）⁷。当CRPC进展为转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）时，90%的患者会发生骨转移，其5年生存率仅为3%⁸。因此，延缓CRPC发生转移对患者的预后至关重要。

研究显示，对nmCRPC患者仅进行单纯ADT治疗，1/3的患者在不到2年的时间内会进展为转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）⁹。

究其原因，AR的激活对于前列腺癌的肿瘤生长至关重要， 而CRPC的生长也显著依赖于功能性AR的信号传导，已知的机制包括AR的基因扩增、过表达以及点突变¹⁰。因此，单纯ADT治疗和第一代AR抑制剂治疗获益有限，临床研究中亦未见到生存获益¹¹。而新型AR抑制剂对AR具有更高的选择性和亲和力，多项临床研究一致证实新型AR抑制剂可显著延长患者无转移生存期、降低死亡风险^12-14。

为了更有效的遏制nmCRPC进展，从2018年开始，国际权威指南开始陆续提出nmCRPC规范治疗的建议。今年发布的2020版《CSCO前列腺癌诊疗指南》与国际权威指南一致将新型AR抑制剂推荐为nmCRPC的标准治疗。ARAMIS¹²、SPARTAN¹³、PROSPER¹⁴三项临床试验均显示新型AR抑制剂可为nmCRPC患者带来生存获益，指南中强调，对于PSADT≤10个月的患者，新型AR抑制剂是唯一获得Ⅰ级推荐（1A类证据）的治疗手段。

魏强 教授

主任医师、博士生导师

四川大学华西医院泌尿外科主任

中华医学会泌尿外科学分会副主任委员

中国医师协会泌尿外科学分会副会长及医用机器人医师分会常委

四川省医学会泌尿外科专委会主任委员

中华泌尿外科杂志常务编委

达罗他胺领衔nmCRPC阻击战

年龄是前列腺癌的最大风险因素之一，约97%的前列腺癌发生在50岁以上，70岁以上男性的发病率超过10%¹²。调查显示，绝大多数前列腺癌患者都患有合并症，其中心血管疾病是最为常见的基础病之一。因此，nmCRPC的治疗目标不仅要延缓转移，延长生存，维持良好的生活质量，同时还要尽量避免药物相互作用的发生¹³。

达罗他胺在中国的获批上市，将为nmCRPC患者的治疗带来新的选择。新型AR抑制剂达罗他胺分子结构特有的柔性连接子和极性基团赋予其众多优势：

达罗他胺MFS长达40.4个月，较对照组降低死亡风险31％：

●ARAMIS研究¹³证明，相比安慰剂，达罗他胺可将nmCRPC患者的无转移生存期（MFS）显著延长至40.4个月（40.4 vs 18.4个月，HR=0.41；95% CI，0.34-0.50；p＜0.001），较对照组不止翻倍；

● ARAMIS研究⁹中，安慰剂组中有170例患者在揭盲后交叉接受开放性达罗他胺治疗，占比高达31%；PROSPER¹⁰研究中，安慰剂组中有87例患者在揭盲后交叉接受开放性恩扎卢胺治疗，占比19%；在SPARTAN¹¹研究中，安慰剂组中76例患者在揭盲后交叉接受开放性阿帕他胺治疗，占比也为19%。达罗他胺即便在高比例跨组交叉治疗后，仍显著降低31%的全因死亡风险。

达罗他胺不良反应发生率和停药率与安慰剂相当，药物相互作用少：

●  ARAMIS研究显示，对照组和治疗组3级或4级的不良事件发生率相差<5%，不良反应发生率和安慰剂相当。因不良事件导致的永久停药与安慰剂相当（8.9% vs 8.7%）。

nmCRPC患者往往没有肿瘤相关症状，因此治疗的另一个关键目标是维持患者良好的生活质量。一项关于医生治疗nmCRPC方案选择倾向的研究显示，相比严重骨折、疲乏和跌倒等副作用，临床医生会优先考虑药物对患者认知功能的影响¹⁵。达罗他胺的血脑屏障透过率仅为阿帕他胺和恩扎卢胺的1/10左右。ARAMIS研究表明¹³，达罗他胺与安慰剂组的认知功能损害、癫痫发作、头晕等不良反应率相似。

● 在ARAMIS研究¹³中，达罗他胺组有98.7%的患者合并了至少一种其他药物，包括抗凝类（利伐沙班、华法林等），助眠类（地西泮，咪达唑仑等），抑酸类（奥美拉唑等）等常用药物，未增加达罗他胺不良反应的发生，更符合前列腺癌老年患者临床用药实际情况¹⁶。

总结 

nmCRPC作为前列腺癌进展过程中的一个独立阶段，虽然大多数患者未出现自觉症状，但全因死亡和疾病进展风险已经显著上升。临床实践中，应遵循指南积极明确nmCRPC诊断，规律随访，并应用新型AR抑制剂进行规范治疗。达罗他胺已在中国获批上市，将助力临床医生打赢nmCRPC阻击战，帮助我国患者实现延缓转移，延长生存，并维持良好生活质量的治疗目标。

达罗他胺片 诺倍戈® 简短处方信息

【药品名称】

通用名称: 达罗他胺片

商品名称: 诺倍戈®（NUBEQA®）

英文名称: Darolutamide Tablets

【成份】本品主要成份为达罗他胺。

【适应症】适用于治疗有高危转移风险的非转移性去势抵抗性前列腺癌（NM-CRPC）成年患者。

【用法用量】

给药方案

推荐剂量为达罗他胺 600 mg（两片300 mg薄膜衣片），每日两次，口服，相当于日总剂量为1200 mg。

本品应整片吞下与食物同服。

服用达罗他胺的患者还应同时接受促性腺激素释放激素（GnRH）类似物治疗，或已经接受过双侧睾丸切除术。

如果漏服一次达罗他胺，则应在患者下次计划给药之前记起时立即服用。患者不可同时服用两次剂量以弥补漏服的剂量。

剂量调整

如果患者出现≥3级毒性或不可耐受的不良反应，应暂停给药或将剂量降至300 mg每日两次，直至症状改善。之后治疗可恢复至原推荐剂量，即600 mg每日两次。

不建议剂量降低至300 mg每日两次以下。最大有效日剂量为推荐剂量600 mg每日两次。

【不良反应】总体而言，在接受达罗他胺治疗的患者和接受安慰剂治疗的患者中，严重不良事件发生率分别为25%和20%。在接受达罗他胺治疗的患者中，发生率≥1%的严重不良事件包括尿潴留、感染性肺炎(pneumonia)和血尿。在接受达罗他胺治疗的患者和接受安慰剂治疗的患者中，分别有3.9%和3.2%的患者死于不良事件，其中达罗他胺组包括死亡（0.4%）、心力衰竭（0.3%）、心脏停搏（0.2%）、全身状况恶化（0.2%）和肺栓塞（0.2%）。详情请参考说明书。

【禁忌】

1、对本品活性成分或任何辅料发生超敏反应。

2、妊娠期或计划怀孕的女性（见【孕妇及哺乳期妇女用药】项）

【注意事项】详情请参考说明书。

【药物分类】处方药

【药品上市许可持有人】

公司名称：Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc.

【生产企业】

企业名称：Orion Corporation，Orion Pharma，Espoo

【包装厂】

名称：Orion Corporation，Orion Pharma，Salo

【说明书版本】

核准日期：2021年02月02日

关于本产品完整的处方信息请参阅产品说明书。

参考文献

1.    Howard I. Scher, et al. PLoS One. 2015; 10 (10): e0139440.

2.    EAU Guidelines. https:// uroweb.org/guidelines/2019

3.    Parker C, et al. Ann Oncol. 2020 Sep;31(9):1119-1134. 

4.NCCN Guidelines Version 2. 2020 Prostate Cancer:                   https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/prostate.pdf

5.    2020版中国临床肿瘤学会(CSCO) 前列腺癌诊疗指南

6.    Smith MR, et al. J Clin Oncol 2013; 31: 3800-6.

7.    Schalken J, et al. BJU Int. 2016;117(2):215-225.

8.    Kirby M, et al. Int J Clin Pract 2011;65:1180–1192.

9.    Fizazi K, et al. N Engl J Med. 2020 Sep 10;383(11):1040-1049.

10. Sternberg CN,et al. N Engl J Med. 2020 Jun 4;382(23):2197-2206. 

11. C.N. Sternberg, et al. J. Clin. Oncol. 38 (15_suppl) (2020) 5515-5515.

12. Hodson R. Nature. 2015;528(7582):S118-S119.

13. Rönningås U, et al. BMC Urol. 2019;19(66).

14. Fizazi K, et al. N Engl J Med. 2019 Mar 28;380(13):1235-1246. 

15. Shah R, et al. Future Oncol. 2019;15(35):4069‐4081.

16. Heidegger I, et al. Urol Oncol. 2020 Apr;38(4):129-136. 

      

                                                                                            

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