mCRPC如何获得更理想的疗效？这些研究中有答案！丨即刻选“泽”·获益良多

Posted 2021-04-11 医学界肿瘤频道

准确识别mCRPC，第一时间启动新型内分泌治疗，患者会获益更大！

前列腺癌终末期mCRPC，

仍有治疗希望！

 

前列腺癌随着病程进展，会先后经历局部或局部晚期前列腺癌——生化复发——转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）或非转移性去势抵抗性前列腺癌（NM-CRPC），最终不可避免地进入疾病的终末阶段，即转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）。

 

然而，终末期并不意味着没有治疗希望。mCRPC阶段患者如能得到及时有效的治疗，依然可以改善症状、延长生命，并得到相对理想的生活质量，这已得到大量循证医学证据证实。

mCRPC治疗要点：

把握好治疗起点、目标与基础！  

 

缺乏有效治疗的情况下，mCRPC患者的中位总生存（OS）仅12.3m，5年OS率只有6.2%（图1）。这要求我们第一时间识别出mCRPC，并立刻开始有效治疗。

 

图1 mCRPC患者生存现状堪忧

 

准确、及时的诊断，是mCRPC治疗的起点。当观察到前列腺癌患者血清睾酮<50ng/dl或1.7nmol/L，且伴有生化进展[前列腺特异抗原（PSA）间隔1周、连续3次升高，其中2次较最低点增高50%以上，PSA>2ng/ml]或基于常规骨扫描/CT扫描发现影像学进展[出现新病灶：骨扫描出现≥2处骨病灶或软组织病灶增大（RECIST标准）]时，应果断诊断为mCRPC，开始针对性的治疗。

 

确定了治疗起点，需要有明确的治疗目标来确定后续治疗策略。

 

国内外前列腺癌治疗指南/共识均公认，mCRPC阶段的治疗目标为延长生存、推迟进展并改善生活质量。转移性前列腺癌化疗中国专家共识指出，应对mCRPC进行有效治疗；美国临床肿瘤学会（ASCO）指南称，mCRPC患者的治疗目标是减轻临床症状并延长生存时间，尽最大可能提高生活质量。

 

准确判断mCRPC治疗起点且充分了解其治疗目标后，我们再来谈谈这一阶段的治疗。目前公认，全面抑制雄激素生成是转移性前列腺癌治疗的基础。

 

雄激素剥夺治疗（ADT）这一转移性前列腺癌的传统治疗方式正是遵循了这一思路，通过阻断睾丸来源的雄激素达到抗雄目的。然而，单纯ADT并不能起到全源阻断雄激素的效果，因为肿瘤组织自身就有合成雄激素的能力。前列腺癌细胞自主合成雄激素还是肿瘤进展的主要因素之一。

 

因此，mCRPC理想的治疗方案，需要实现全源阻断雄激素生成。

 

传统治疗效果欠佳，

新型内分泌药物阿比特龙扛起重任

 

既然单纯ADT不是答案，其他传统治疗表现如何呢？

 

先来看看联合雄激素阻断（CAB）疗法。荟萃分析显示，与单纯抑制雄激素治疗相比，CAB疗法的5年生存获益仅有2.9%的微弱优势（图2）。

 

图2 CAB与单纯抗雄疗效对比

 

根据一些小样本研究结果，第一代抗雄药物仅能给20%~40%患者带来PSA缓解（定义为PSA下降≥50%），持续时间也只有4个月左右（表1）。

 

表1 二线抗雄治疗的PSA缓解率及持续缓解时间

 

CAB抗雄药物撤除及换用抗雄药物用于mCRPC治疗同样缺乏OS获益证据。因此，最新的2019欧洲泌尿外科协会（EAU）指南未将CAB等传统二线内分泌治疗认定为有生存获益的mCRPC治疗方案。

 

越来越多的研究证实，新型内分泌治疗药物原研阿比特龙能够为mCRPC患者带来更大的生存获益，且越早开始治疗获益越显著。

 

来自COU-AA-301及COU-AA-302研究的数据显示，相比化疗后，未化疗mCRPC患者接受阿比特龙方案生存获益更大，中位OS分别为15.8m和34.7m，均好于对照组（图3）。

 

图3 阿比特龙+泼尼松治疗组OS均优于对照组，未化疗患者OS获益更大

 

对于未经化疗的mCRPC患者，越早开始阿比特龙治疗，生存获益越大。COU-AA-302研究根据患者基线PSA水平从低至高将其分为4组，基线PSA水平越低者中位OS越长（表2）。

 

表2 基线PSA越低的患者使用阿比特龙生存获益越大

 

对于病情较轻的未化疗mCRPC患者，经阿比特龙+泼尼松方案治疗，中位OS甚至可达53.6m，比对照组增加近1年时间（图4）！

 

图4 病情较轻的未化疗mCRPC患者经阿比特龙+泼尼松治疗获益尤其显著

 

可见，大量临床研究数据均支持阿比特龙作为mCRPC阶段的标准治疗方案。

 

专家点评

  

点评1 

mCRPC是转移性前列腺癌的发展阶段，及时确诊并采取措施是生存获益的前提。单独ADT、CAB或传统二线内分泌治疗均不是延长mCRPC患者生存的理想方案。近年来研究发现，新型内分泌治疗药物原研阿比特龙对于mCRPC不仅有显著延长生存、缓解症状的疗效，而且能够提高患者生活质量。若能在疾病早期便及时应用阿比特龙方案，可以给mCRPC患者带来更好的生存获益。

因此，临床上建议对前列腺癌患者进行规律随访，重点关注PSA和睾酮等指标，同时不要忽略影像学复查。一旦发现患者血清睾酮<50ng/dl或1.7nmol/L，且伴有生化进展或影像学进展，应及时准确判定为mCRPC，并启动含阿比特龙在内的新型内分泌治疗方案。

专家简介

袁明振教授

袁明振，医学博士，博士生导师，山东省立医院主任医师（三级），山东大学泌尿外科研究所所长，山东大学齐鲁名医，山东省急需紧缺高层次人才，齐鲁卫生健康领军人才。中华医学会男科学分会全国委员、中国医师协会男科与性医学医师分会全国委员、中国性学会全国理事、中国性学会手术学分会副主任委员、科技部名词编委会委员、国际性学会会员、山东省医师协会泌尿分会男科亚专业委员会主任委员、山东省医师协会泌尿男科联盟秘书长、中华医学会男科技术培训基地（山东）主任、中华医学会腹腔镜培训基地特聘导师、中华医学会男科学分会《早泄诊治指南》编委、中国医师协会生殖器整形与康复专委会全国委员、山东省中西医结合学会男科分会副主任委员。

点评2 

全面抑制雄激素生成是转移性前列腺癌的治疗基础。特别是到了终末阶段mCRPC，这一点显得更为关键。然而，传统内分泌治疗如ADT、CAB等，虽可阻断睾丸来源的雄激素，对肿瘤组织自身合成的雄激素却无可奈何。前列腺癌细胞自主合成雄激素的行为依然会促进肿瘤进展。

 

新型内分泌药物阿比特龙则不同，它可以阻断睾丸、肾上腺以及癌细胞内等多种来源的雄激素合成，从根源上全面抑制雄激素的合成，从而阻止mCRPC进展。大量研究数据显示，阿比特龙+泼尼松+ADT治疗比起安慰剂+泼尼松+ADT治疗可以显著延长mCRPC患者的中位OS，在未化疗mCRPC患者中疗效更佳，并改善生活质量。因此，前列腺癌患者确诊为mCRPC后，应第一时间开展阿比特龙治疗，以进一步优化生存获益。

专家简介

程广舟教授

程广舟，滕州市中心人民医院泌尿外科主任，医学硕士，主任医师，济宁医学院硕士研究生导师，三级教授，美国南加州大学KECK医学中心访问学者。荣获“枣庄市有突出贡献的中青年专家”、“滕州市劳动模范”、“滕州英才”等称号，枣庄市医药卫生重点学科带头人。山东省医学会泌尿外科分会委员，山东省医师协会男科学亚专业副主任委员，山东省医师协会泌尿外科分会委员，枣庄市泌尿外科学会副主任委员，枣庄市男科学会副主任委员。引领科室荣获“2016年度全国最具竞争力县级医院专科排名第二名”，“枣庄市医药卫生重点重点学科”，“山东省医师协会泌尿男科联盟单位”,“山东省医师协会泌尿男科医师培训基地”、“山东省立医院泌尿系统结石专科联盟”。发表SCI论文3篇、核心期刊论文20余篇，枣庄市科技进步奖5项。

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最新速递，3月11日下午14:00-15:30，三位泌尿外科大咖将为我们联袂奉上《抗击NM-CRPC的探索史及其治疗新进展》的主题分享，扫描下方二维码观看精彩内容。