转：组织可不可靠？有哪些不可忽视的技能与经验？

Posted 2022-01-05 Rolei_zl

个人理解：
突发、高风险事件。有效地应付突如其来的变化 -- 黑天鹅？
高信赖度组织 -- 标准化工作标准，反复练习，稳定的能力；稳定、高质量、反应迅速；鼓励并嘉奖呈报错误
人难免犯错，怀疑可以改善信赖度。
弹性的另一个重要元素为“临场反应”能力
面对这些无法预见事件的重大后果，“用心”是企业不可忽视的技能。

组织可不可靠？有哪些不可忽视的技能与经验？

组织可不可靠？有哪些不可忽视的技能与经验？

在我们周围随时可能会有各种突发、难以预见甚至是失控的威胁事情发生，如一名心跳停止的病人被推进病房；某汽车型号刹车失灵需紧急召回；某铝罐饮品出现腐蚀现象......在突发、高风险事件面前，也是考验一个组织应急管理的时刻。有效运作的高信赖度组织（注：或译为高可靠性组织），能够迅速自发地组成应急小组，协力消除威胁，当危机解除之后，每个人再回到各自原来的工作岗位上。为什么在持续高风险与动荡的环境中，有的组织仍然能保有高可靠性？是什么样的经营和组织策略，让其能有效地应付突如其来的变化？本文将这一组织能力称之为“集体用心（注：或译为集体正念）”并且任何组织都能发展出“集体用心”的组织特质。

一名心跳停止的病患被推进急诊室，医师和护士组成的医疗团队紧急采取行动。几分钟后，心跳恢复稳定，而医护人员也各自解散。
航空母舰上的工作人员不眠不休，持续不断地处理起降作业。当危机发生时，有经验的组员会打破阶级限制，迅速组成应变小组，以制危机继续扩大，待状况控制后再返回岗位。安静的飞航管制中心里，几名管制员离开工作岗位，协助一位同事处理异常拥挤的空中交通。候补管制员随即递补空缺，渐渐地，每个人再回到自己原来的位置。碰巧目击这些事件的人或许会认为，他们都有固定的应变手册，且经过充分演练。每个人一定都知道自己扮演的角色，过去也常遇到这类状况，只要按照一贯的做法，就能工作得有效率且受到信赖。
然而，针对这类组织所做的研究结果刚好相反。我们通称这些组织“高信赖度组织（注：或译为高可靠性组织）”，因为他们的工作若有闪失，后果便不堪设想。研究显示，高信赖度组织之所以可靠，不完全是因为将例行工作标准化，要求每个人反复执行整套动作；而是无论在何种工作状况下，都能确保结果稳定的能力。

高信赖度组织与其他组织有何关系？
大多数企业的运作毕竟不像核能电厂、新生儿护理病房或军舰，它们比较能容忍错误发生。然而，随着竞争日益激烈、顾客期望提高、产品生命周期缩短，现今企业环境变得更险，或许尚未威胁组织的生存，却可能影响营收。所有高效能组织的目标都是成为稳定、高质量、反应迅速的高信赖度组织。但当必须透过缩编、购并、减少资源或复杂的计算机技术为企业营运上紧发条时，它们也得冒许多失败的风险。
此外，大部分企业试图以各种方式，让人人有机会建立专业技能、发现错误并修正，再将经验套用在每个新问题上——这也是高信赖度组织戮力而为的。这种组织竞争力，我们称之“集体用心（注：或译为集体正念）”，意指组织中的团体及个人都能明确了解哪些是重要的细节、注意错误的形成，并有共享的专业知识和自主性，以处理他们注意到的现象。像组织其他的能力一样，要开发组织“用心”的特质，可以透过有效编制与领导实务来成。

用心的五大关键
回顾多年来关于高信赖度组织的研究，我们探寻这些组织在持续高风险与动荡的环境中，仍然保有高可靠性的原因。是什么样的经营和组织策略，让它们能有效地应付突如其来的变化？我们发现，集体用心来自以下五大特质，而这些特质在最优秀的高信赖度组织中普遍可见：
●  紧盯错误   ●  反对简化解读   ●  保持营运敏感度   ●  矢志维持弹性   ●  流畅的决策架构
以上每一项特质都包含一组独特的组织技能。

紧盯错误
透过尝试、犯错，组织及其成员才能有所学习，但是错误的代价太高。而错误率太低，也会减少高信赖度组织的学习机会。因此，高信赖度组织必须到方法，用最少的信息做更多的事，从错误中尽可能学到最多的经验。有效运作的高信赖度组织，鼓励主动回报错误，并将错误视为在其他地方也可能发生的警讯，即使彼此乍看风马牛不相及。这和大多数组织的态度大相径庭，大部分组织倾向将错误当成个案处理，不认是整个组织的问题：许多研究者已察觉这种看待错误的方式所导致的副作用。高信赖度组织和大多数组织不同的是，维修部门在组织中不再居次要地位，而成为组织学习的中心。因为在开发初期，最容易碰到失败的正是维修人员，也最清楚现阶段技术上的弱点、操作上的疏忽、作业程序的漏洞，以及某个环节的错误，会导致另一个错误的连锁效应。为进一步扩充知识基础，优秀的高信赖度组织鼓励并嘉奖呈报错误，有的甚至还奖赏犯错的当事人。举例来说，研究学者马汀·蓝道与唐纳·启圣曾提到，有位在卡尔·文森（Carl Vinson）号航空母舰工作的一等兵，发现甲板上少了一件工具后，立即呈报上级，所有飞行中的军机因此全被引导至陆上基地降落，直到遗失工具寻获为止。这名一等兵在第二天的一场正式典礼上获得表扬，因为他发现潜在的危险。哈佛商学院教授艾美·爱德蒙森（Amy Edmondson）也发现类似状况：绩效最好护理单位的不良药物事件发现率，反而较绩效较差的单位高，这与她的假设恰好相反。解读此结果，她认为这并不表示绩效优良的单位犯的错误比较多，而是代表他们有开放的氛围，因此大家愿意呈报、讨论错误，并做出修正。让有效运作的高信赖度组织与众不同之处在于，认知错误与成功息息相关。它们视侥幸为失败（如差点发生的空中碰撞），认为那代表有潜在危险；而效率较低的组织则认为没发生意外就是成功，并将之视为有能力避免灾难发生的证据。

反对简化解读
人们在处理复杂的工作时往往会简化对事件的说明。简化过的世界观、架构或思维模式，会让人们忽略可能阻碍他们做出有效决策的资讯。的确，我们可以借着忽略的项目来判定其为何种组织；这当然表示，我们也可以借由一些出乎意料的状况来判定组织所属的种类。有效运作的高信赖度组织会特别注意，在处理状况未明的事件时，是否忽略了什么？它们通常会对“不知道”的事做更深入的了解，有人将此特性视为调和外部与内部复杂事务的尝试。这些努力有各种形式，例如：在不同委员会和会议中检验、制衡，经常以竞争对手的思考逻辑来自我检核，召募能为组织带来新经验专业技能的人员，以及经常性的工作轮调与再训练。高信赖度组织会一再评作业流程、舍弃、调整，并以此反制自满与固执。这样持续更新与重新评估的过程，需要组织内多元化的前瞻性想法，以及可执行此想法的机制，这些并非易事。拥有多元化前瞻性想法的团队，能随时取得许多资讯，却可能无法从全面性角度来解读。当不同团队致力解决问题时，无论是控制紧急危机或制定长期策略，如果忽略、摒弃、低估特殊意见的存在价值，而执着于那些普遍的想法，会令组织身陷危险。因为一般来说，不寻常的、与一般观念相左的意见才能直指危机之异状。高信赖度组织提供奖赏，鼓励各团队发掘独特的资讯，因此，有效运作的高信赖度组织更易培养人际沟通技巧、相互尊重、信任，而且不鼓励傲慢、固执及妄自尊大。这些特质也让高信赖度组织得以培养高度怀疑主义，战胜人们喜欢简化事物的倾向。当报告与怀疑事件吻合，而怀疑者也提出独立思考后的论点，会造就两种看法及观察结果，与一开始只有一种的情形不同。而这第二种看法，可能也需要被另一个存疑的看法再检验。如此重复确认，是因为明白人难免犯错，怀疑可以改善信赖度。

保持营运敏感度
有效运作的高信赖度组织成员特别注意营运方式，也将之当成公司全体人员的任务。即使最有能力、最老练的领导者，也无法记住组织全部且复杂的营运环境。因此，高信赖度组织的领导者会善用资源，让大多数人员看清楚正在发生的事、了解它的意义，投射出未来可能发生的状况。借由发展当下的整合型营运蓝图，让人们进行许多微幅调整，避免产生积重难返的错误。对目前营运状况保持高度警觉是所有人的责任，尤其当状况持续修正时。高信赖度组织如何能对营运状况保持敏感？举例来说，在核能电厂里，“计划性停运”（planned outage）是一种困难的维修程序，其成功的关键不只是正式授权给机组人员，同时也需管理高层随时提供支援。根据梅索尔德·布瑞尔在一项为欧洲研究计划COTCOS（Cooperative Technologies for Complex Work Settings）所做的研究中指出，这样能确保所有问题很快获得组织各阶层必要的关注。高信赖度组织会采用一系列策略，例如用持续更新与动诊断的规划流程，来评估状况以便有效得知组织内发生的事，保持组织整体对营运状况的敏感度，让团体对实际营运和工作场所特性，维持互动并掌握讯息。由于警觉状态之复杂度非个人能力可及，有效运作的高信赖度组织，对每位成员潜在的工作超载情形更有警觉心。

矢志维持弹性
“预知”，套句已故政治科学家亚隆·怀达夫斯基（Aaron Wildavsky）的话来说，与“在灾害发生前，预测并避免潜在危险产生”有关。一方面，他也定义“弹性”为“当意料之外的威胁变得明显易见时，有妥善处理、快速复原的能力”。传统组织一般会依赖预期意外、规避风险、计划性防御等措施来对抗可预见的威胁，不过有效运作的高信赖度组织除了能预知，还保有弹性。弹性是高信赖度组织与传统组织不同的关键，同时也以数种不同形式显现。航空母舰上的工作人员，在危机发生时组成的紧急应变小组，能展现出专业的解决问题能力，危机排除后又能返回工作岗位，即是弹性的最佳范例。这样的团队就是在不可预知的意外发生时，迅速结合专业技术处理突发事件。在情势要求下，这种非正式结合的力量，会增加成员们处理问题的知识与做法。然而，弹性不只是危机发生时知道如何重新组合并让事情顺利发展，也代表有能力从事件中全身而退，并更加致力于预防并控管未来错误的发生。弹性的另一个重要元素为“临场反应”能力，它让组织不只能在常备戏码中尽情表演，即使是可预见的潜在威胁，也能应付自如。大家都会注意到何时应该有所作为，但只要临场反应的能力越好，就越能预知更多危险。最终结果是，弹性让你有更好的预知及处理意外事件的能力。举例来说，当药师加入加护病房的医护小组巡房时，用药疏失率降低约66%。集合人之专业，扩大“能力”的网络与范围，团队就能注意到更多错误，并在灾难形成前做好修正的动作。

流畅的决策架构
一般减少错误的方式，似乎就是采用顺序化的流程。然而，即使在高信赖度组织中存在一套固定的操作流程，但是在错误的影响扩大时，它也会产生和预期情况相反的结果。举例来说，有一项针对挑战者（Challenger）号太空梭意外的调查显示，美国太空总署（NASA）有条不紊的例行作业方式，让O型环（O-rings）的腐蚀持续发生，这个重大的问题却比“作业程序不够严谨”更被大部分单位接受，且视为正常状况。任何层级分明的阶级制度皆可能扩大错误，尤其是当错误发生于较高层级时。较高层主管的错误多半会造成较低阶层的错误，让结果更难控制。如同挑战者号的意外，高信赖度组织会努力培养信赖度，让小错误不至扩大、累积、互相影响，最后引发严重后果；讽刺的是，高信赖度组织有时得以免于失败，不是因为有条理，而是因为它们没有太多层级。为提防潜在危险（也增加弹性），有效运作的高信赖度组织可容许短暂的无政府状态。在封闭型的阶级结构中，重要的抉择都是由“重要的”，也就是“高阶的”决策者来决定；相反地，最优良的高信赖度组织则在问题发生时，会授权给解决问题的关键人员，让更多具有相关专业知识技能的专家握有决策权——也让团队能处理新问题的能力提高。既达成权力转移的弹性，同时也顾及条理性。一个高信赖度组织清楚地认知，并且实际去执行的准则，是一般决策者经常忽略的：专业与经验通常比位阶更重要。必要时，高信赖度组织会容许金字塔底部的专家提升至顶端。举例来说，洛玛琳达儿童医院已发展出一套避误插病患喉管的方法：当护士认儿童的焦虑不安可能会造成喉管移动时，护士会要求住院医师下令增加镇定剂或麻醉药的剂量。住院医师也已被教育成需要尊重护士的建议，不会回绝护士对增加药量的要求。

效法高信赖度组织
有效运作的高信赖度组织呈现出的画面令人注目：大家的工作虽然不固定，但是遇到需要付出能力和专业的时候，却自有一套有条理的方式。最优秀的高信赖度组织了解自满、粗心、墨守成规的例行公事背后隐藏的危险，会提高错误发生的可能性。高信赖度组织在所有运作过程中维持一种微妙、复杂的平衡，因而引发不间断的学习与改进，同时也导致有条理又可靠的成效，是十分强而有力的组合。高信赖度组织有哪些经验特别值得其他组织参考？要如何开发高信赖度组织“用心”的五大特质？

想提升组织共同用心的程度，领导者必须：
     1. 举止谦卑
辨识隐身在短暂成功与不当乐观下的陷阱。领导者要试着去了解提升组织学习的价值，透过有益的怀疑，审视自己的成就，并对潜在的失败更加警觉。
     2. 追求多样化
以多元经验、专业态度的眼光来解决问题，再以两者结合后的观点重新评估组织系统内的网络架构。然后创造流程、做法及人际沟通技巧，化解因多样化所衍生的冲突。
     3. 创新模式
思考如何才能将阶级制度松绑，扩增临时编组的专业团队数量。让前线人员（例如退货部门、客服部或技术支援热线的工作人员）成为问题解决者，如同高信赖度组织以维修人员为重心一样。
     4. 保持弹性
寻找可以强化真正弹性的方式，弥补预期与推测上的失误。当需要以更少资源做更多事情的压力与日俱增时，就应该发展因应策略以提防组织成员耗尽工作精力。
     5. 建立额外的能力
要了解删减表面上看起来重复的职位时，经验与专业也可能因而流失，这样的损失可能会限制组织内对各种事件的反应能力。
     6. 问题假设
要了解领导力与管理错误，和领导力与达成组织正式目标的关联性不相上下，探究组织成员如何界定造成失误的原因，以及他们如何保持对信赖度的注意力。

面对与日俱增的复杂和竞争需求，所有企业，不论是制造业、教育界、财务金融业、公众服务业之运作环境已越来越不能容许错误。所有组织需建立信赖度的压力也日渐增加。例如，近几年“全面品质管理”（TQM，Total Quality Management）即是最好的例证。当土星（Saturn）汽车必须通知顾客车子的座椅有瑕疵、需要回厂更换；当比利时发现可口可乐（Coca-Cola）的铝罐有腐蚀现象；或者当航空公司经常遗失乘客的行李时，虽然影响可能尚未大到无法收拾（又没人因此而丧命），但公司的损失——包括顾客信心丧失与修正错误的资源损失却可能相当庞大。
面对这些无法预见事件的重大后果，“用心”是企业不可忽视的技能。