一起院内VIM产碳青霉烯酶弗氏柠檬酸杆菌的食源性暴发

Posted 2021-04-15 SIFIC感染官微

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翻译：朱晓露  

审核：朱敬蕊 廖丹

编者按   

产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌（CPE）是医院感染的重要原因，由于其有限的治疗选择造成了严重的公共卫生威胁。CPE在医院的暴发通常有多因子起源。产碳青霉烯酶的弗氏柠檬酸杆菌（CPC）引起的暴发在世界范围内仅有零星报道，并且它们都没有将食物为感染源。Mathias W. Pletz等人进行的一项回顾性观察首次描述了2016年在医院发生的食源性疾病暴发，这是第一次报道食物来源的CPC暴发。

暴发概要

2016年2月至6月期间，德国一家大学的医院发生食源性产VIM型碳青霉烯酶的弗氏柠檬酸杆菌（CPC）暴发。这是一起由intl1上携带VIM基因的弗氏柠檬酸杆菌引起的76名患者的肠道内定植导致全院范围内大暴发。暴发菌株追溯至中央厨房的一台食物搅拌机。

调查方法

每周常规筛查时发现，患者直肠拭子分离CPC呈暴发性增加，从而确认暴发。开始进行全院范围的普遍筛查，同时筛查所有入院和换科前的患者，以及食堂工作人员、病房、医疗、厨房库存和食物。对所有分离出的CPC采用质谱分析法并通过全基因组测序分析所选的分离株。

 

调查结果

总共发现了不同病房中76个最不相关的病例。仅在过夜培养之后从准备好的蔬菜沙拉、布丁的留样，以及一台用于准备这些食物的搅拌机中分离出CPC。立即禁止提供潜在的来源食物，使得异常病例急剧下降并最终消失。对预切片蔬菜的重复测试显示无碳青霉烯酶的弗氏柠檬酸杆菌高度污染，提示可能的来源。

暴发描述和来源识别

本次暴发发生于2016年2月8日至6月31日为对氟喹诺酮敏感的表达VIM碳青霉烯酶的CPC，地点位于耶拿大学医院，该医院拥有4个校区、1490张病床。整个暴发期间，在14个不同部门的病房中发现了76名病原体定植患者（42名男性和34名女性）。患者平均年龄69±15岁，平均住院时间28.9±22.2天（均值±标准差）。

2015一整年仅发现2例CPC患者，但表现出不同的耐药谱（即额外的氟喹诺酮耐药）。这些分离菌株被彻底鉴定并用于本次暴发的对比。

在2016年2月8日进行的每周一次的常规筛查中，在一个中间监护病房中发现了两例直肠定植的患者。根据医院SOP筛查接触患者显示，发现另外12/14例肠内定植患者。假定院内起源采用MS MALDI-TOF光谱进行粗克隆分析，电阻图显示前9个暴发分离株之间有显着的相似性，但与2015年分离的CPC没有相似之处。所有校区几个科室的病原体检测横跨约15公里，本次暴发的开始暗示有共同来源（例如放射科或内窥镜检查中心）。对所有可疑来源的环境进行了彻底的调查，并检查了操作程序中可能存在的未知危害，但所有样本均为CPE阴性，排除作为传播途径的医学调查。在医院中央厨房进行了超过500份样品的大规模检测，包括累计食物样品（根据德国食品卫生法规DIN 10526，“大规模餐饮保留样品”，每个菜肴的样本必须冷藏至少7天）、工作台面、除油器，以及搅拌机。（表1）

由于CPC无法在食物和厨房样品中进行鉴定，对所有4个校区的全部住院患者都开始了筛查。由于诊断实验室的能力有限，仅在三个星期的工作日内对每个部门进行了抽样。在这次筛查中，检测到另外41名不同病房的定植患者。筛查中还发现1名患者3天前（2016年4月8日）才入院且在入院时筛查为阴性。仔细查阅患者菜单，对所有未煮熟或非油炸菜肴（即一份酸奶调味沙拉，和一份布丁）的留样进行微生物学检测。本次调查，对两份食物的不同部位分别采集15个样本，进行培养和微生物学分析。有调料汁的沙拉和布丁中均有暴发CPC菌株生长，导致医院立即中止提供准备好的沙拉和布丁。沙拉酱和布丁都是使用厨房搅拌机制作的（500升），用于准备切片胡萝卜沙拉、沙拉酱和布丁（图1）。从另一个准备好的布丁中也分离出了病原体，由于产品禁令而没有被分配，并在浓缩培养后从机器的排水塞中分离出来。随后对医院的蔬菜进行了重复检测，预切片胡萝卜弗氏柠檬酸杆菌高度污染，但是无VIM，暗示可能的来源。

由于供应公司在萨克森州的邻近联邦州，相应的公共卫生部门请求行政协助。行政部门提出的第一个调查结果是否定的；随后的审查显示，根据国家的建议没有进行柠檬酸杆菌搜索，限制了某些有毒的食源性疾病病原体的筛查（例如沙门氏菌、志贺氏菌、大肠杆菌、弯曲杆菌和耶尔森菌），而不包括耐多药的肠杆菌科。

实施的对策

（1）购买了第二台搅拌机来制作布丁和调料汁。新机器不允许混合预切片蔬菜，只能用原来的搅拌机。原搅拌机强化每日消毒程序（塞子用消毒剂浸泡）（补充材料）。随后制备两批试验布丁没有产生暴发菌株。

（2）从新供应商获得质量更高的胡萝卜预切片（根据儿童的规范喂养进行酸化）。暴发期间蔬菜和甜品准备前后进行检测。

（3）由职业健康医生对厨房工作人员进行了自愿匿名筛查。对97名工作人员中的18名进行了筛选，未发现暴发菌株定植。医院工会拒绝了厨房工作人员的普查。

（4）所有刚入院的患者和有待转科的患者都被纳入进行了暴发病原体的直肠筛查。在没有检测到新发病例的4周后，该筛查仅限于一年前住过院的（包括本院）住院患者。

（5）团队领导对所有的护理团队都进行了医院食物运输和交付标准的再培训。

实施对策后仍发生了另外19个病例。除了其中1例外，都能通过暴发期间已发生或之前住院来解释。在1例中暴发菌株是在以前没有住过院的新入院患者身上发现的。该患者接受了感染控制医师的访谈，感控医师确信她自己进行了直肠检查，而且在这个过程中棉签已经掉进了厕所。来自抽水马桶的样品暴发病原体阳性，而对患者的第二次筛选未能提供出定植证据。由于该病房先前未有暴发病原体携带者居住过，因此抽水马桶污染的原因尚不清楚。然而，进一步调查显示，短期替补管家没有正确指导卫生规范，并用一块布清理整个病区的卫生间，包括有定植患者居住的隔离病房。于是，向所有的工勤人员复述了正确清洁情况，并对该病区的所有卫生间进行了消毒。

结论

该报道表明，产碳青霉烯酶肠杆菌科污染的暴发性增加可能由食源性物质引起，并暗示必须考虑将预切片的蔬菜视为假定的病原体储存库。也强调了适当的冷却、运输、重新加热、以及膳食分配的重要性，非有机表面的调查受到低灵敏度的限制，在适当的媒介中进行额外的过夜培养可能使其增高。

总之，该报道显示：（1）CPE污染的爆炸性增长可能是由食源性原因引起的；（2）建议生蔬菜必须被视为假定的病原体储存库；（3）强调适当冷却，运输，重新加热和分配膳食的重要性；（4）表明非有机表面的试验受到低灵敏度的限制，这可以通过在适当的培养基中进行额外的过夜培养来改善。 此外，研究者建议扩大食品安全规定，目前只需根据其毒力（如沙门氏菌属，弯曲杆菌属等）筛选食源性病原体，应包括快速传播、广谱耐药的细菌。

图1用于生产沙拉酱汁和布丁的厨房搅拌机

图2 暴发期间的事件和对策

注：受影响的科室以不同的颜色显示。接触筛选= C; 常规筛查= R，普遍筛查= P。

文献来源：Mathias W. Pletz, Antje Wollny, Ute-Heike Dobermann,et al.A nosocomial foodborne outbreak of a VIM carbapenemase-expressing

Citrobacter freundii.

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图文编辑：王小虾