实习笔记 六

Posted 2020-07-31

实习笔记 六

上午开完医嘱。会诊单需要打出来让患者去弄的啊。给29床换了换药，然后带40床去做胃镜（写病程时候记得写进会诊结果）。尿毒尽2号之类的医院自制制剂，需要建立一个临时医嘱领药，然后长期医嘱里打个自备表示每日的分发。补液500ml，就是500ml GNS，34床升压治疗。

加立信抗感染，他克莫司FK506，免疫抑制剂；非布司他，降尿酸的。都有司他，略混！TM(他，免）

第三个礼拜，之前不管是不是我抄医嘱，我都旁边抄一遍，每天记录情况。感觉能渐渐对病人的印象变深，能回忆床号想起患者长啥样，之前开了什么处方。当然交班还不熟，得明天结束之前赶紧多问。

周一早上大交班，去六楼听。主要就是，昨日新病人几个，一个几个。老病人情况，患者的现病史有代表性说说，然后前面用了什么治疗，指标症状如何，现在什么治疗，症状如何。新病人是否要每个都具体说？

结合小本子回忆回忆：
59水肿正常，血糖略高，早上加了2单位，目前血压用科素亚络活喜，上压150下压50几，所以今天加了个洛丁新10mg QD
29床老头，管，便秘一周，尿少，开了个尿毒尽2号，之前肺部感染肿瘤科会诊结果没出的
31床今天下午做了左手动静脉人工内瘘重建术。
30床是21号穿刺的？楼，之前住院病历我写得
45床蒋仍然伤口痛，不知能不能做长期管，看什么指标？
44床激素改口服了。
42床预计后天能出院。
41床四川男孩前面做了24h血压监测，发现血压高，加了洛丁新 5mg QD，具体治疗方案还得看王院长怎么搞，是个FSGS，好像预后不太好。
40床上午胃镜查出来没有溃疡，之前OB阴性，但是血色素降得快，好像是真菌感染。下午做了个深静脉穿刺置管术（动脉内侧旁开1.5cm左右），带教老师住院医，手略抖！
37床是个痛风的。
34床血压低，冲管的啥？今日胃口改善，昨夜夜尿2次，白天3次，要问超滤量
32之前做了内瘘的，CKD4~5期，前天晚上血透2h，血透前胰岛素没有减半，结果非常乏力


中午之前又问了个病史，回忆下问病史的思路。括号内容为现在补充。

核心：围绕主诉展开，询问关键的激素、免疫抑制等治疗展开，关注肾穿与否，关注治疗前后尿蛋白肌酐等指标变化，症状的缓解与否，控制情况。

什么原因来住院？尿蛋白高
多久了？有段时间没复查，一个月前复查发现的
有什么症状，有没有水肿，有没有小便泡沫尿（血尿）？乏力
最早什么时候开始有这个病的？2012年，当时脚肿，瑞金医院看了，做了肾穿，IgA肾病，CKD3期
当时出院小结能看下吗？
当时肌酐、24h尿蛋白多少？200多，9克多
当时你吃的什么药？7颗激素
还有别的什么药记得清楚吗？出院小结里有
（翻出院小结、检查单）用了他克莫司（3mg q12h）？是的
尿蛋白转阴过吗？一直2+
水肿怎么样了？一直都有点肿
到现在都有点肿？是的
最近的尿蛋白、肌酐怎么样了？5月23号，24h尿蛋白3.29，肌酐233
也就是说肌酐从过去130多到现在200多？是的，一直200左右，最低130多。
（肾病理，是个FSGS）
最近有过感冒吗？没有
（开始问一般情况，神清精神软）
小便次数怎样（有没有尿频尿急尿痛）？正常，就是有点尿不尽
夜尿多吗？正常
大便次数怎么样？质地正常吗？正常
胃口怎样？
这几年体重有没有什么变化？没有
睡眠怎样？可以，就是梦多，比较乏力
有没有其他的症状，比如关节痛、红疹？膝关节痛
什么时候痛的？怎么痛的？一个月前，酸痛
（开始问既往史、个人史）
有手术、输血过？没有
或者外伤？没有
有没有肝炎之类的传染病？没有
（有没有高血压、心脏病、糖尿病）？
你的出生地是在哪？长期居住在哪？（要问到县）
（职业？嗜好？）
什么时候结婚的？23岁
（女性：足早流存，月经初潮、量、痛、规则、持续、周期）
现在小孩多大了？大儿子17，小儿子9
父母有没有什么糖尿病高血压之类的？父亲还好，母亲高血压、冠心病
兄弟姐妹（几个），身体健康吗？
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然后要了之前资料，两次瑞金医院的出院小结、门诊病历、以及12年至今的检查单（一厘米厚）。发现去年开始来市中门诊，然后年底之后没有再治疗。1个月前又有检查单。于是又去问了：
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你当时是去年3月来这里看的吗？什么原因来这里？上海那里控制得怎么样？是的。当时西药一直控制着，我想中药能不能看好，有朋友说陈比较好……
朋友介绍你来看陈主任？是的
那我看你年底就没有检查单了，是不是之后就没有去看了？是的，当时吃了中药，感觉也是差不多控制着指标，后来就没去再看了，我就自己吃西药。
（吃的什么药？）
然后上个月来复查是什么原因，水肿还是什么？不是，就是很久没来了想复查下。
那你住院是什么原因？指标太高了？是的。建议我住院。

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明天得问问题，随便看看：
原发性高血压
病因：遗传、环境（饮食、精神）、体重、药物、SAHS；
发病环节：交感亢进；肾性水钠潴留；RAAS系统激活；膜离子转运异常（钙泵降低、钾钠缺陷、膜通透性增强）；胰岛素抵抗
诊断：140/90，2级160 100 3级180 110
治疗原则：改善生活行为：控制盐脂肪烟酒、运动、体重、补钾补钙；2级以上或合并糖尿病并发症，不能通过生活行为控制的，降压治疗。控制到140/90，并发症130/80，老年140~150，舒张压65~70 to 90
药物：
    利尿剂：噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿，痛风禁用，轻中度，保钾不适合于ACEIARB合用，肾功能不全用袢利尿剂
    betablocker：beta1 beta12 alpha，洛尔。通过抑制RAAS和中枢，血流动力学，强力迅速，降低心率，胰岛素抵抗，掩盖低血糖，哮喘禁用
    CCB：分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫卓。加快心率，面红，下肢水肿。抗AS
    ACEI：普利。改善胰岛素抵抗，减少蛋白尿。干咳。
    ARB：沙坦。
    其他还有：交感抑制：利血平、可乐定；扩张：alpha1阻滞：唑嗪（副作用多，常复方用）
并发症的降压：
    脑血管：ARB ACEI CCB 利尿
    冠心病：稳定性心绞痛：BB ACEI CCB 心梗：BB ACEI预防心室重构，尽量长效
    心衰: 无症状BB ACEI，有症状 ACEI 利尿或ARB BB
    慢肾衰：三种及以上治疗，早期ACEI ARB，晚期反而能导致肾功能恶化
    糖尿病：1型肾出问题前血压正常，2型较早伴随高血压。2种以上药物。ARB ACEI CCB 小剂量利尿剂。ACEI ARB延缓糖肾进展
顽固性高血压（待看）

6.27