脑梗塞用药规律数据挖掘 ——庄礼兴教授治疗中风用药经验之一

Posted 2021-04-27 庄礼兴名中医工作室

    庄礼兴教授在临床上，对一些简单的病症，只采用针或灸的方法，凸显了针灸简、便、廉、验的优势。对于疑难病症，庄礼兴教授则多采用针药结合的方法来治疗。他总结并提出了“能针不药，先针后药，针药结合”的观点，在用药方面，针对疾病的病机、病程和证侯确立治疗原则并结合不同症状用药。庄礼兴教授辨证立法、遣方用药，精微细致，值得总结应用。下面我们将对庄礼兴教授2009年3月至2018年9月的门诊临床病例中治疗脑梗塞的内服中药处方进行数据挖掘，本次研究共纳入102条处方、1045条药品名称记录、89味中药，平均每条处方约10.25味药物。

一、用药频率分析

    研究小组首先使用SPSS statistic 20.0软件对102条处方中89味中药的使用频率进行分析，得到条形图如下（图1）：

图1、用药频率图

图中，每一味中药对应一个条形，条形越高表示用药频率越高，反之越低。图中可见，白芍、甘草、当归、鸡血藤、炒僵蚕、川芎、地龙、五指毛桃使用频率都超过了50%，其中白芍、甘草、当归、鸡血藤使用频率达到了60%甚至更高。而法半夏、葛根、竹茹、燀桃仁、陈皮、天麻、钩藤、炙甘草、茯苓、黄芪、赤芍的使用频率超过总体15%。研究小组将使用频率超过总体15%的药物定为高频用药，并对这19味高频用药进行聚类分析，详见后文。

    结合临床实际，研究小组认为，庄礼兴教授治疗脑梗塞的处方中，高频用药主要针对脑梗塞的中医病机，体现“辨证论治”，因为病机才具有普遍性。高频用药的功效大致为补气、补血、化痰、活血化瘀、息风止痉，这既能体现庄礼兴教授对脑梗塞虚实夹杂的性质的理解，也能体现庄礼兴教授对中风病风、火、痰、瘀、虚病机的把握。在排除随意性的前提下，用药频率低的药物反映的是“对症治疗”，在普遍的病机之下，每个患者可能出现个性化的症状，这些症状可以千差万别，因此对于缓解患者具体症状的用药，在用药频率图中会具有频率低的特点。

	二、用药关联规则分析
研究小组将102条处方数据导入SPSS modeler 14.1软件，并使用关联规则进行分析，得到网状图如下（图2）： 图2、用药关联规则网状图 网状图中，线条连接的两味中药在同一处方中同时出现，连接两味中药的线条越粗，表明这两味中药在本次研究纳入的处方中同时出现的频率越高，反之越低。但两味药一组的药物组合使用频率高低，其出现的规律尚需进一步挖掘。     经过apriori建模，根据药物组合获得的支持度和置信度，研究小组对药物成组出现的规律进行了分析。支持度指的是前项和后项同时出现的概率，可体现关联规则的普遍性和实用性。置信度表示在前项出现的条件下后项也出现的概率，反映关联规则的有效性。一个好的关联规则应该同时具有较高的实用性和有效性。结合临床实际，apriori建模后有5对支持度>50%的药物组合（或称为药对），能很好体现庄礼兴教授治疗脑梗塞的用药规律：白芍-甘草、当归-鸡血藤、地龙-炒僵蚕、地龙-鸡血藤、五指毛桃-鸡血藤。如图3所示： 图3、庄礼兴教授治疗脑梗塞常用药对     现以当归-鸡血藤为例解读，其支持度为71.569%，表明在所有纳入本研究的处方中，当归和鸡血藤同时出现在一张处方中的概率为71.569%；而出现了的当归的处方中还出现鸡血藤的概率为83.562%。此组药对同时具有较高的支持度和置信度，反映其具有较好的实用性与有效性。

三、用药系统聚类分析

    当每组关联规则包含药物数量逐渐增加，处方整体的用药规律将逐渐呈现，但对于整张处方用药规律的挖掘，系统聚类的统计方法更适合。本研究对使用频率超过总体15%的高频用药进行系统聚类分析，得到图4的结果：

图4、庄礼兴教授治疗脑梗塞用药系统聚类图

    结合专业知识及临床实际，本研究小组认为使用频率超过总体15%的药物聚为4类最佳，从聚类的结果可以推测每一聚类对应的疾病阶段、针对的病因病机及证型。其中白芍-甘草在关联规则中已经出现，系统聚类中不再讨论。此处讨论的聚类共3类，如图4所示：

    第1类：法半夏、陈皮、竹茹、茯苓、钩藤、天麻，即温胆汤化裁+钩藤天麻。此聚类中法半夏、陈皮、竹茹、茯苓主要功效为清热化痰通络、钩藤、天麻平肝熄风，主要用于风痰阻络型患者的治疗。第2类：地龙、炒僵蚕、当归、鸡血藤、五指毛桃、川芎，此聚类药物多有活血通络之功，配伍五指毛桃体现活血通络兼益气的治疗思路。第3类：炙甘草、黄芪、赤芍、燀桃仁、葛根，此聚类以补气之黄芪、炙甘草配伍活血之赤芍、桃仁，加上缓解项背强痛之葛根，较第2类药物加强了益气的作用，兼收活血、缓解痉挛之功。

     有研究表明，在中风急性期以邪实为主, 2周以内风证是最为常见的证候, 痰证次之, 以后风证逐渐减少, 至发病 2-4周, 风证和痰证并重。聚类中第1类针对的病机恰为风痰，此为中风急性期的主要病机，第1类特别适用于痰热为患兼有肝风内动的患者。

     中风发展到恢复期的前3个月，血瘀成为主要病机，虚象存在但还未凸显。聚类中第2类以活血药为主配伍五指毛桃以益气活血，正适合中风恢复期前段使用。此阶段患者普遍肌张力增高，因此在益气药的选择上，庄礼兴教授选择了具有补气通络作用的岭南道地药材--五指毛桃（别称南芪）。庄礼兴教授认为黄芪（别称北芪）、南芪皆具补气功效，北芪补气之效胜于南芪，然北芪有壅滞经络之嫌，中风后痉挛性偏瘫患者经络本已瘀滞，北芪在此阶段就不宜使用。南芪虽补气之功略逊北芪，但其但其兼具通经活络之功，对经络瘀滞的中风痉挛性偏瘫患者更适宜。中风进入恢复期后3个月及后遗症期，在血瘀的基础上患者虚像凸显，针对病机应益气活血兼顾，聚类第3类药物恰兼有益气活血之功，配以葛根还可缓解经气不利、筋脉失养所致的项背强痛，如长期肌张力增高带来的疼痛。第2类、第3类药物又可以聚成一大类，大致可以覆盖整个中风恢复期及后遗症期较早阶段的处方用药。

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    本研究中3个聚类大致涵盖中风从急性期到恢复期较早阶段的常见病机，体现了庄礼兴教授治疗脑梗塞根据患者就诊时的实际情况把握病机、辨证施治的特点。另外，在本次研究的结果中，并未出现能够体现中风超急性期阶段痰热内闭、痰热腑实病机的药物聚类，如：羚羊角汤、羚角钩藤汤或承气汤；系统聚类结果中也未出现体现肝肾亏虚病机的相应聚类，用药频率图中具有补益肝肾作用的药物也属于使用频率最低的范畴。这表明在庄礼兴教授针灸门诊的就诊患者中，没有出现中风超急性期的患者或不常见此类患者，而肝肾亏虚为主要病机的患者也不多见。这一现象的具体原因需要进一步研究，本次研究不足以提供说明。

·参考文献：

1、国家中医药管理局中风病（脑梗死）中医诊疗方案（2017年版）

2、杨牧祥等.缺血性中风患者证型分布规律的研究[J].中医药学刊 2006.24（9）：1594

3、薛薇.基于SPSS Modeler的数据挖掘（第二版）[M].北京：中国人民大学出版社，2012：373-376

·备注：

“中风”小分队成员（按姓氏笔画数排序）：于珺、张琴、洪碧琪、梁诗敏

感谢统计学方法指导：李玥鑫

专家简介

庄礼兴教授，主任医师，博士生导师，广东省名中医。广州中医药大学第一附属医院康复中心主任，国家中医药管理局重点专科带头人，靳三针疗法学术流派传承工作室负责人，庄礼兴省名中医传承工作室指导专家，获国家、省部级科技进步奖多项，主编或参编著作16部，发表论文（第一作者）60多篇。

庄礼兴广东省名中医传承工作室于2018年获广东省中医药局批准建设，主要开展名中医学术挖掘及整理工作，总结庄礼兴教授学术思想和临床经验。