早诊早治，mCRPC患者获益更大！丨泽被生命·恪守承诺

Posted 2021-04-11 医学界肿瘤频道

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目前，我国的转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者诊断晚、治疗晚，这一现象亟待改变。

 

如果说转移性前列腺癌属于前列腺癌的晚期阶段，那么mCRPC就是晚期中的晚期。这类患者不得不面临着治疗困难、预后较差的现实。但是，如果能早期诊断出mCRPC，将为患者争取来更大生机。  

我国mCRPC患者诊断普遍偏晚

mCRPC即持续雄激素剥夺治疗（ADT）后疾病依然进展的转移性前列腺癌。根据《2018版转移性前列腺癌诊治中国专家共识》，诊断mCRPC需具备明确的远处转移灶，并同时符合以下2个条件：一是血清睾酮达到去势水平(<50ng/dl或1.7nmol/L)；二是发生生化进展或影像学进展。其中，生化进展很关键，它指的是间隔1周或以上连续3次测得前列腺特异抗原（PSA）上升，连续两次较最低值升高50％以上，且PSA＞2ng/ml。

 

然而，现有临床数据显示，我国的mCRPC患者确诊普遍偏晚。由我国复旦大学肿瘤医院等中心进行的UFO研究显示，各个分期的初诊前列腺癌患者PSA水平均远高于2ng/ml这一数值，其中mCRPC患者初诊时PSA竟能达到100ng/ml（图1）。

 

图1 初诊时，各疾病分期前列腺癌患者的PSA水平

注：HRL：高危局限性前列腺癌；BCR：生化复发；nmHSPC：未转移激素敏感性前列腺癌；nmCRPC：未转移去势抵抗性前列腺癌；mHSPC：转移性激素敏感性前列腺癌

 

反观国外真实世界临床研究数据，初诊mCRPC患者基线平均PSA水平在21.0~54.1ng/ml之间，显著低于我国患者。这一鲜明对比提醒我国临床医生，mCRPC诊断及管理方面，我国与国际上还存在较大差距，重视mCRPC早期诊断、将患者诊断时间尽量提前，刻不容缓。

早期诊断治疗，

对mCRPC患者意义重大

 

之所以说早期诊断对mCRPC患者十分重要，是因为确诊mCRPC意味着前列腺癌已进展至晚期，患者疾病负荷重且生存预后差。

 

及早诊断与治疗mCRPC，将给患者带来更好的临床获益。例如，尽早发现无症状的骨转移CRPC，可及早进行干预，降低骨骼相关事件的发生率及治疗成本。早期诊治的意义还在于延缓肿瘤进展和延长生存，研究显示，mCRPC患者病情较轻阶段接受治疗，中位影像学无进展生存（rPFS）可延长至27.6个月，中位总生存期（OS）延长至至53.6个月。最后，早期诊治还有助于缓解疼痛症状、延缓功能状态恶化。

 

可见，唯有得到早期诊断并充分治疗，mCRPC患者才能最大程度地降低疾病负荷、改变前列腺癌进展轨迹、改善预后并提高生活质量。

 

2015年的一项研究也值得关注：这项包含130名mCRPC患者的回顾性研究显示，接受过比卡鲁胺、泼尼松龙、双膦酸盐或姑息治疗后，患者的中位OS仅12.3个月（图2）。

 

图2 治疗后mCRPC患者中位OS仅12.3个月

 

这意味着，mCRPC患者不仅迫切需要得到早期诊断，也亟需更有效的治疗。  

早期治疗，

将显著改善mCRPC患者临床结局

 

过去，mCRPC患者可以说是“缺医少药”，仅能通过化疗、比卡鲁胺、泼尼松等传统药物勉强改善病情，但效果十分有限。幸好，如今有了新型内分泌治疗药物，以其更小的副作用和更佳的治疗效果，获得了越来越高的临床地位。这其中的佼佼者就是原研阿比特龙。

 

COU-AA-302研究得出了十分振奋人心的结果：阿比特龙+泼尼松（AAP）及早治疗未经化疗的mCRPC患者，可显著延长中位OS至34.7个月，降低死亡风险19%（HR=0.81, P=0.0033），对照组中位OS仅30.3个月（图3）。

 

图 3  AAP方案显著提高未化疗mCRPC患者的中位OS

 

研究最重要的发现之一就是，早期接受AAP治疗，患者OS获益将会更大。病情较轻的患者经AAP治疗，中位OS可达53.6个月（HR=0.61, p=0.0055）；而病情较重患者经AAP治疗，中位OS仅能延长至31.2个月（HR=0.84，p=0.0321），两组相差达22.4个月（图4）！

 

图 4  AAP方案对于病情较轻患者疗效更显著

 

此外，PSA水平与预后直接相关：比起基线PSA较高的患者，AAP治疗较低基线PSA患者有显著更好的rPFS、OS和至PSA进展时间（TTPP）（表1）。

 

表1 基线PSA与rPFS、OS和TTPP的相关性

 

这些结果均说明，mCRPC患者应重视尽早治疗，越早接受规范的阿比特龙治疗，获益才会越大。

 

比起国外研究，想必大家会更关心AAP疗法对于我国患者的疗效如何，会不会存在人种差异？2019年一项最新研究让大家都放心了，它发现，对于中国mCRPC患者，AAP方案及早治疗同样有显著更佳的生存获益。未化疗mCRPC患者中，PSA应答率显著较高（54.4% vs. 34.9%，p=0.047），OS也显著较长（27.0个月vs. 18.0个月，p=0.016）（图5）。

 

图 5  AAP方案为中国患者带来的获益

 

不少晚期mCRPC患者深受疼痛困扰，生活质量大打折扣。好在，阿比特龙方案为患者带来的不仅是生存获益，还有更高的生活质量。COU-AA-302研究显示，与安慰剂+泼尼松相比，AAP治疗显著延缓至使用阿片类药物治疗前列腺癌相关疼痛的时间：33.4个月 vs. 23.4个月（HR=0.72，p<0.0001）（图6）。

 

图6 AAP方案显著延缓症状恶化

蓝线：AAP 红线：泼尼松+安慰剂

 

FACT量表等结果同样证实，mCRPC患者早期采用AAP治疗，生活质量会得到极大改善。

 

最后，阿比特龙还有一大优势是良好的安全性。研究对未化疗mCRPC患者中位随访49.2个月发现，AAP治疗与安慰剂+泼尼松相比，未显著增加不良事件，总体安全性令人满意（表2）。

 

表2 阿比特龙的安全性数据

鉴于COU-AA-302研究的良好结果，目前国内外权威指南及共识均推荐阿比特龙用于mCRPC患者的一线治疗。

 

专家点评

■ 点评1

 

mCRPC的治疗一度是临床上的一个棘手问题，在新型内分泌药物出现之前，患者生存期仅1年左右。阿比特龙的面世改变了mCRPC的治疗格局。COU-AA-302研究结果使临床医生与患者都备受鼓舞：AAP治疗下，患者中位OS延长至34.7个月，PSA应答率高达68%，这在过去是不敢想象的。此外，安全性良好、显著改善患者生活质量，也是阿比特龙的突出优点。

 

研究中的一些发现给临床带来了新的启迪：早期诊断和治疗，患者预后会更好。我国目前mCRPC患者诊断普遍较晚，初诊时PSA水平远高于国外患者，这是我们亟需解决的难题。如能攻克这一问题，加上阿比特龙治疗的助力，相信患者的生存获益将进一步改善。

 

王荫槐教授

王荫槐，主任医师、教授，中南大学湘雅二医院泌尿外科主任,泌尿男科主任，中华医学会泌尿外科学分会委员，中国医师协会泌尿外科分会委员，湖南省医学会泌尿外科专业委员会副主任委员，中国性学会性医学专业委员会常务委员，湖南省中医药和中西医结合学会泌尿男科学专业委员会主任委员。

   

■ 点评2

 

mCRPC属于前列腺癌“晚期阶段的晚期”，这一阶段患者普遍病情较重、生存预后较差。与其他发达国家相比，我国存在的一大问题就是诊断晚、治疗晚，mCRPC患者初诊PSA水平高达100ng/ml，是国外初诊mCRPC患者的2倍以上。患者确诊晚与预后差密切相关。如何能在mCRPC患者PSA较低、病情较轻阶段对其进行确诊，是临床医生需要思考和解决的问题。

 

令人欣喜的是，在mCRPC临床管理水平不断改进的同时，治疗药物也在更新换代。新型内分泌药物阿比特龙已在研究中表现出良好的使用前景。COU-AA-302研究充分证实，阿比特龙有助于提高患者生存获益，并改善其生活质量。特别是今年发表的一项中国研究发现，阿比特龙对于中国mCRPC患者同样有出色的疗效。这些研究结果给医生和患者带来了极大的信心。

 

李源教授

李源，副主任医师、硕士生导师，中南大学泌尿外科研究所副所长，湖南省医学会泌尿外科学专业委员会青年委员会副主任委员，中华医学会泌尿外科分会女性泌尿外学组委员，中国医师协会泌尿外科医师分会青年委员会委员，中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会青年委员会委员。

参考文献

[1]《2018版转移性前列腺癌诊治中国专家共识》.《中华外科杂志》2018年9月第56卷第6期.

[2]Presented by Prof. Gao Xin at 2018 CACA GU annual conference, Shanghai, Dec. 8, 2018.

[3]Ryan CJ, et al. N Engl J Med. 2013 January 10;368(2):138-148.

[4]Beer TB, et al. N Engl J Med. 2014 July 31; 371(5): 424–433

[5]Gomella LG, et al. Current management of advanced and castration resistant prostate cancer. Can J Urol 2014;21(2 Supp 1):1-6.

[6]Geynisman DM, et al. Second-generation Androgen Receptor-targeted Therapies in Nonmetastatic Castration-resistant Prostate Cancer: Effective Early Intervention or Intervening Too Early? Eur Urol 2016; 70 (6): 971-973.

[7]Miller K, et al. The Phase 3 COU-AA-302 Study of Abiraterone Acetate Plus Prednisone in Men with Chemotherapy-naïve Metastatic Castration-resistant Prostate Cancer: Stratified Analysis Based on Pain, Prostate-specific Antigen, and Gleason Score. Eur Urol 2018;74(1):17-23.

[8]Rathkopf DE, et al. Eur Urol. 2014;66(5):815-25.

[9]Löffeler S, et al. Scand J Urol. 2015:1-6.

[10]Ryan CJ, et al. Lancet  Oncol. 2015; 16(2): 152-160.

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